お腹の中の赤ちゃんも喜ぶ
助産師吉川元子のマタニティまんまるケア
参加申込フォーム
ティリーフ「お腹の中の赤ちゃんも喜ぶ 助産師吉川元子のマタニティまんまるケア」に
お申し込みされる方は、下記フォームに必要事項をご記入の上、
一番下の「送信する」ボタンを押してください。
(*) は必須項目です。

*お申し込み前に概要ページの【お申し込みにあたってのご案内】【お申込後の変更やキャンセルについて】を
 必ずお読みいただき、同意された上でお申し込みくださいますようお願いいたします。
*お申込後、ご入力いただいたメールアドレス宛にお申込完了メールが自動送信されますが、
 送信後1分以内にティリーフより自動返信メールが届かない場合は、当ページのサーバ不調か、
 お客様のメールアドレスの打ち間違え、またはその他の原因によるものかと思われますので、
 大変お手数ですが@greenpage.jpからの受信許可設定いただき再度ご入力後送信していただくか、
 メールにてお問い合わせ下さい。 ※問い合わせメール:info@greenpage.jp
*定員に達し次第に本ページにてその旨ご案内をさせていただきますが、万が一行き違いがあった場合は
 メールまたはお電話にてご連絡をさせていただきます。予めご了承くださいませ。

会員登録について
2017年7月31日までにきれいのたね会員登録済み
会員登録はしていない
募集ページ内にある
「お申し込みにあたってのご案内」
「注意事項」「キャンセル規定」に
同意されますか
同意する
フリガナ(カタカナ)   名
お名前   名
ご職業 主婦
会社員
その他
生年月日(西暦)
ご年齢
電話番号(ご連絡がとれる番号)
例)080-0000-0000
メールアドレス
※ヤフーメール等のフリーメールや携帯アドレスを
 ご利用の方は必ずお読みください

※Yahooのフリーメールは当店からのご案内メールがエラーになる確率が
非常に高い為、他のアドレスをご利用くださいますようお願いいたします。
詳しくは【こちら】をご覧ください。
メールアドレス(確認用・再入力)
緊急連絡先(お名前/間柄/電話番号)
◎万一の場合に備えて控えさせていただいております

例)山田 洋/夫/090-0000-0000
お申込日時

11月23日(木/祝)10:30〜12:00

出産予定日
例)2017年7月7日
現在の週数 週目
これまでのお産の回数 初めて
2回目
3回目
4回目以上
今回、妊娠中の異常がある方は
具体的にお教えください
※はじめて受講の方のみ
2回目以上の方で、前回の妊娠
・分娩中異常があった方は
具体的にお教えください
※はじめて受講の方のみ
出産予定場所(病院名・施設名)
例)つるかめ助産院
吉川先生の著書
「現役助産師が教える トコちゃんヨガ体操」
を予約し開催日当日受け取る
*ご予約の方は当日釣り銭のないよう
 現金にてお持ちください
購入予約する
このレッスンは
何でお知りになりましたか
ティリーフ ホームページ
ティリーフのチラシ
通りがかり
ご紹介
アトレ メールマガジン
アトレ店内 ポスター
吉川先生ホームページやfacebook
吉川先生の他のクラスに参加して
facebook
twitter
その他
上記で[ご紹介]を
お選びになった方は
ご紹介者様名をお教えください
※はじめて受講の方のみ
上記で[その他]をお選びになった方は
何でお知りになりましたか?
※はじめて受講の方のみ
ご質問、お問い合わせなど
ございましたらご入力ください

◎ご入力いただく情報は、全てSSL(Secure Socket Layer)により保護されており、暗号化したデータとして送信されますので、
 ネット上で第三者により閲覧、改ざんされたりすることはありませんのでご安心ください。