きれいのたね
お産に自信が持てる「 安産 トコちゃんベルト 」 クラス
参加申込フォーム
きれいのたね お産に自信が持てる 安産トコちゃんベルトクラス に
お申し込みされる方は、下記フォームに必要事項をご記入の上、
一番下の「送信する」ボタンを押してください。
(*) は必須項目です。

*お申し込み前に概要ページの【お申し込みにあたってのご案内】【お申込後の変更やキャンセルについて】を
 必ずお読みいただき、同意された上でお申し込みくださいますようお願いいたします。
*お申込後、ご入力いただいたメールアドレス宛にお申込完了メールが自動送信されますが、
 送信後1分以内にきれいのたねより自動返信メールが届かない場合は、当ページのサーバ不調か、
 お客様のメールアドレスの打ち間違え、またはその他の原因によるものかと思われますので、
 大変お手数ですが再度ご入力後送信していただくか、
 お電話(047-360-6161)にてご連絡いただきますようお願いいたします。
*定員に達し次第に本ページにてその旨ご案内をさせていただきますが、万が一行き違いがあった場合は
 メールまたはお電話にてご連絡をさせていただきます。予めご了承くださいませ。

会員登録はお済みですか?
◎お申し込みには会員登録が必要です。
 お済みでない方はこちらのページ
 ご登録後お申込ください。
はい
会員規約】への同意
◎内容が更新されている場合がありますので、
 お手数ですが毎回ご確認・ご同意いただいた上で
 お申込いただきますようお願いいたします。
 >会員規約を読む
同意する
フリガナ(カタカナ)   名
お名前   名
ご職業 主婦
会社員
その他
生年月日(西暦)
ご年齢
電話番号(ご連絡がとれる番号)
メールアドレス
※ヤフーメール等のフリーメールや携帯アドレスを
 ご利用の方は必ずお読みください
メールアドレス(確認用・再入力)
緊急連絡先(お名前/間柄/電話番号)
◎万一の場合に備えて控えさせていただいております

例)森本 洋/夫/090-0000-0000
お申込日時 6月03日(土)10:30〜12:00
トコちゃんベルトレンタルご予約 予約する(300円/当日、受付カウンターでお申し出ください)
予約しない(お持ちのトコちゃんベルトをお持ち下さい)
出産予定日
例)2017年7月7日
現在の週数 週目
これまでのお産の回数 初めて
2回目
3回目
4回目以上
今回、妊娠中の異常がある方は
具体的にお教えください
2回目以上の方で、前回の妊娠・分娩中
異常があった方は具体的にお教えください
出産予定場所(病院名・施設名)
このレッスンは何でお知りになりましたか ホームページ
通りがかり
店舗のチラシ
ご紹介
吉川先生の他のクラスに参加して
吉川先生のfacebook
facebook
twitter
instagram
その他
上記で[ご紹介]をお選びになった方は
ご紹介者様名をお教えください
上記で[その他]をお選びになった方は
何でお知りになりましたか?
ご質問、お問い合わせなど
ございましたらご入力ください
◎講座内容に関するご質問等はクラスで
 講師に直接お尋ねいたきますよう
 お願い致します。

◎ご入力いただく情報は、全てSSL(Secure Socket Layer)により保護されており、暗号化したデータとして送信されますので、
 ネット上で第三者により閲覧、改ざんされたりすることはありませんのでご安心ください。