マタニティまんまるケア
参加申込フォーム
つるかめスタジオ。「お腹の中の赤ちゃんも喜ぶ 助産師吉川元子のマタニティまんまるケア」に
お申し込みされる方は、下記フォームに必要事項をご記入の上、
一番下の「送信する」ボタンを押してください。
(*) は必須項目です。

*お申し込み前に概要ページの【お申し込みにあたってのご案内】【お申込後の変更やキャンセルについて】を
 必ずお読みいただき、同意された上でお申し込みくださいますようお願いいたします。
*お申込後、ご入力いただいたメールアドレス宛にお申込完了メールが自動送信されますが、
 送信後1分以内にティリーフより自動返信メールが届かない場合は、当ページのサーバ不調か、
 お客様のメールアドレスの打ち間違え、またはその他の原因によるものかと思われますので、
 大変お手数ですが@greenpage.jpからの受信許可設定いただき再度ご入力後送信していただくか、
 メールにてお問い合わせ下さい。 ※問い合わせメール:info@greenpage.jp
*定員に達し次第に本ページにてその旨ご案内をさせていただきますが、万が一行き違いがあった場合は
 メールまたはお電話にてご連絡をさせていただきます。予めご了承くださいませ。

会員登録はお済みですか?
◎お申し込みには会員登録が必要です。
 お済みでない方はこちらのページ
 ご登録後お申込ください。
※ 2018年1月18日以降「つるかめスタジオ。」
 運営にあたり、皆様が安心してご利用いただく
 ため会員制とさせていただくことになりました。

はい

 ※2017年7月末までにTi Leaf.Inc.運営の「きれいのたね」
  にて会員登録された方もお手数でございますが
  Ti Leaf会員登録をお済ませいただけますようにお願い致します。
【会員規約】および、募集ページ内の
「お申し込みにあたってのご案内」
「注意事項」「キャンセル規定」への同意

◎内容が更新されている場合がありますので、
 お手数ですが毎回ご確認・ご同意いただいた上で
 お申込いただきますようお願いいたします。
 >会員規約を読む
同意する
フリガナ(カタカナ) セイ   メイ
お名前 姓    名 
ご職業 主婦
会社員
その他
生年月日(西暦)
例)1985年11月15日
ご年齢
電話番号(ご連絡がとれる番号)
例)080-0000-0000
メールアドレス
※ヤフーメール等のフリーメールや携帯アドレスを
 ご利用の方は必ずお読みください

※Yahooのフリーメールは当店からのご案内メールがエラーになる確率が
非常に高い為、他のアドレスをご利用くださいますようお願いいたします。
詳しくは【こちら】をご覧ください。
メールアドレス(確認用・再入力)
緊急連絡先(お名前/間柄/電話番号)
◎万一の場合に備えて控えさせていただいております

例)山田 洋/夫/090-0000-0000
お申込日時と参加種別
※必ず「お申込日時」と「参加種別」は
 それぞれ該当する箇所を選択下さい。

お申込日時
  5月29日(火)10:30/受付〜12:30
  6月12日(火)10:30/受付〜12:30
  6月19日(火)10:30/受付〜12:30

 

参加種別
  初回参加(2,500円)
  1回チケットを購入(3,500円)
  3回チケットを購入(9,300円)
  5回チケットを購入(13,500円)
  購入済みチケットを使用

出産予定日
例)2018年9月14日
現在の週数 週目
これまでのお産の回数 初めて
2回目
3回目以上
今回、妊娠中の異常がある方は
具体的にお教えください
※初回参加の方のみ
2回目以上の方で、前回の妊娠
・分娩中異常があった方は
具体的にお教えください
※初回参加の方のみ
出産予定場所(病院名・施設名)
例)つるかめ助産院
吉川先生の著書
「現役助産師が教える トコちゃんヨガ体操」
を予約し開催日当日受け取る
*ご予約の方は当日釣り銭のないよう
 現金にてお持ちください
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