助産師吉川元子先生の
産後ママのための骨盤ケアクラス
参加申込フォーム

ティリーフ つるかめスタジオ。「産後ママのための骨盤ケアクラス」に
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*お申し込み前に概要ページの【お申し込みにあたってのご案内】【お申込後の変更やキャンセルについて】を
 必ずお読みいただき、同意された上でお申し込みくださいますようお願いいたします。
*お申込後、ご入力いただいたメールアドレス宛にお申込完了メールが自動送信されますが、
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 メールにてお問い合わせ下さい。 ※問い合わせメール:info@greenpage.jp
*定員に達し次第に本ページにてその旨ご案内をさせていただきますが、万が一行き違いがあった場合は
 メールまたはお電話にてご連絡をさせていただきます。予めご了承くださいませ。

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※ 2018年1月18日以降「つるかめスタジオ。」
 運営にあたり、皆様が安心してご利用いただく
 ため会員制とさせていただくことになりました。
はい
 
※2017年7月末までにTi Leaf.Inc.運営の「きれいのたね」
  にて会員登録された方もお手数でございますが
  Ti Leaf会員登録をお済ませいただけますようにお願い致します。
【会員規約】への同意
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お申込日時

12月25日(火)12:00〜13:00

参加形態

1回チケットを購入して参加する(2,800円/税込3,024円)
3回チケットを購入して参加する(7,000円/税込7,560円)
購入済みチケットを使用して参加する

ご出産日
例)2018年6月24日
お子様はお連れになりますか? はい
いいえ
お子様をお連れになる方は
お子さまのお名前(フリガナ)と性別を
お知らせください


例)陽介(ようすけ)男

これまでのお産の回数
※初回参加の方はご記入ください
初めて
2回目
3回目以上
今回の妊娠中・分娩時の
異常はありましたか?

※初回参加の方はご記入ください 
いいえ
吸引分娩
帝王切開
その他
上記で「その他」を お選びになった方は
具体的にお教えください
出産2回目以上の方で、
前回の妊娠中・分娩中の
異常はありましたか?
※初回参加の方はご記入ください 
いいえ
吸引分娩
帝王切開
その他
上記で「その他」を お選びになった方は
具体的にお教えください
ご出産場所(病院名・施設名)
※初回参加の方はご記入ください 
このレッスンは何で
お知りになりましたか
※初回参加の方はご記入ください 
ホームページ
チラシ
ご紹介
アトレイベントにて
吉川先生ホームページやfacebook
吉川先生の他のクラスに参加して
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